閒人居

前列腺肥大又稱為攝護腺肥大（benign prostatic hyperplasia）是一種在50歲以上男性常見的狀況，可能會造成下尿路症狀（如頻尿、急尿、夜尿、餘尿感、排尿困難、滴尿等）及其它併發症（如尿路感染、血尿、膀胱結石等）。由於醫學進步，藥物對前列腺肥大的症狀可有效的控制。但仍有些病患，必須仰賴手術來解決因前列腺肥大，造成尿道阻塞的問題，傳統標準手術稱為「經尿道前列腺切除術」（簡稱TURP），其手術設備及過程都已經過數十年的驗證，是一個可靠及成熟的手術。但傳統電刀刮除術每刮除1公克的攝護腺組織出血量約10 cc，有0.4-7.1%的病患於術中或術後需要輸血，還是會有些老年患者因心肺功能不良、凝血功能不佳、手術時間較久和使用純水過多而發生心肺衰竭、有1-2%的患者因術中連續灌注的蒸餾水進到血液造成電解質不平衡或俗稱的水中毒；另外，3.4–32%患者可能因電流造成勃起神經受損，引起性功能障礙。術後性功能障礙、膀胱頸攣縮、尿路狹窄的問題，也一直在困擾著醫師與病患。致使許多患者因為擔心傳統手術的風險，總是隱忍完全無法排尿，腎功能受損、反覆血尿、感染、膀胱結石時才願意治療，不過此時才尋求手術協助，效果早已大打折扣。因為長期的尿路出口阻塞會導致膀胱功能病變，受損的膀胱如同長期撐開的氣球，最終也因彈性疲乏無法回到原來的樣貌。

1990年Nd:YAG LASER治療前列腺肥大，揭開了前列腺肥大治療的新領域。由於傳統經尿道前列腺切除手術(TURP)有些併發症，而雷射的優缺點便是止血功能比TURP佳，因此術中出血情形改善許多，由於術中使用生理食鹽水取代純水，因此比較不會有水中毒的現象。台灣自從五年前引進攝護腺雷射手術後，由於它幾乎不出血、安全性高、導尿管留置時間短、住院天數短、手術併發症較少等優點，越來越多的民眾願意自費來接受這項高科技的治療。目前全台地區每個月平均有兩百多例攝護腺雷射手術。因為攝護腺肥大症患者多半年邁，可能合併有其他心血管疾病必須長期服用抗凝血劑，使得手術中出血的風險增加。過去患者可能因為擔心風險而延誤手術治療最佳時機，雷射手術的引進使得這現象得以改善。

附表一：傳統與雷射手術方式比較：

近二十年來雷射大致可分為三大類介紹如下:

第一類:凝固性雷射:以Nd:YAG LASER為代表，為組織內雷射凝固(interstitial laser coagulation)以雅各雷射或雙極體雷射直接插入前列腺造成凝固性壞死。由於壞死組織並非馬上移除，因此術後有暫時性的尿道阻塞或尿滯留及頻尿或尿急等症狀，而術後尿路感染比率也較高，目前已很少使用。

第二類:汽化性雷射:雅各雷射也曾被用來汽化前列腺，但由於能量不足，因此汽化效果不佳。2000年發表的綠光雷射才真正突破了汽化性雷射的臨床應用，這是將波長1064奈米的雅各雷射經由鉀鈦磷晶體，產生532奈米波長的綠光，它的特性為能量在血紅素吸收，並不易被水吸收，因此組織被汽化止血。此外2007年推出980奈米波長的雙極體雷射，汽化效果與綠光雷射類似，但是能量由水吸收轉移非血紅素 易造成深層的凝固性壞死，手術時須小心。

第三類:切割性雷射:以1995年引進波長2140奈米的鈥雷射為代表。在2004年德國開發波長1900奈米的銩雷射。這類雷射在水中被吸收的能量大於在組織的吸收，雷射能量在水中造成汽化泡，有汽化切割組織與止血作用，靠著雷射由前列腺被囊切除腺體而造成類似經尿道前列腺切除手術一樣的空腔。美國麻省，Oxford醫學研究表示銩雷射可以迅速汽化和凝固前列腺。因其在汽化、切割、及凝固止血等方面卓越的性能，可以作為多用途的手術醫療器械。John Hopkins大學醫學中心，泌尿學科副教授，Nathanial M.Fried博士在其前列腺的研究表明，100瓦1.9um的銩雷射可以汽化前列腺組織速率達到0.83 +0.11克/分鐘，溫度凝結區深度只有0.5到2毫米，在止血方面有很好的前景。Fried博士的研究發現：在前列腺手術方面，銩鐳射可以有效的波長、更高的運行效率、更小的機器體積、更高的光束品質、更精確的組織切割、卓越的止血效果以及在水的吸收峰1.94um附近的卓越表現（僅0.5公分即被水吸收，安全性高）和較淺的熱損傷區。

附表二：三種主要雷射手術比較：

然而就在雷射手術逐漸取代傳統電刀刮除術的同時，有一項隱憂卻漸漸浮現，那就是部分潛藏的攝護腺癌患者可能就此沒被正確診斷出來。根據95年最新衛生署統計資料顯示，攝護腺癌已躍居男性第五好發癌症，成了中老年男性的沉默殺手。以台灣地區來說，許多患者在診斷時已屬第三期或第四期，但由於早期的攝護腺癌治療效果極佳，如果能夠同時藉由攝護腺肥大症的治療並及早篩檢攝護腺癌，將能受惠於更多的中老年人，因此取得組織化驗的最後一道防線不應忽視！

傳統TURP及切割性雷射可有組織送檢，但某些泌尿科醫師引用美國泌尿醫學會指引提出: 由於前列腺特異抗原(PSA)的使用，TURP可提供組織分析的優勢已不在。病人可由術前PSA及游離PSA值決定是否須切片檢查來排除前列腺癌的可能，而非由切除前列腺尿道移形區來診斷是否有前列腺癌。 殊不知因國情不同而此結論不具引用到台灣可適用的意義。因為在美國PSA採用2.5 ng/ml 作為懷疑為前列腺癌症需要切片的分野而台灣泌尿學界公認的PSA正常值為4.0 ng/ml

理論上所有患者在接受攝護腺手術前都應該已接受過肛門指診和攝護腺特異抗原（PSA）檢測來篩檢可能的攝護腺癌。可是縱然如此，過去的研究發現，接受攝護腺電刀刮除術的患者中仍有10%可以在病理檢驗時意外發現潛藏的攝護腺癌症。台灣幾家採用銩雷射攝護腺切除術的醫院，共同的經驗是在病理標本中意外發現潛藏攝護腺癌症的機率介乎2-10 %之間。這點頗值得我們正視。

目前台灣泌尿學界公認的PSA正常值為4.0 ng/ml，對於PSA正常值小於4.0 ng/ml的患者，除非肛門指診異常，泌尿科醫師不會建議切片檢查。可是一篇2004年五月發表在新英格蘭醫學雜誌的文章指出，在一項長達七年的攝護腺癌預防研究中發現，2950位PSA小於4.0 ng/ml的男性中有多達449位(15.2%)在接受切片後被意外診斷為癌症，且其中15%還屬於分化程度極差的癌症。縱使PSA低於0.5 ng/ml以下還是有可能被診斷初癌症，也就是沒有所謂的PSA正常值可以完全排除攝護腺癌的可能！這項研究更加突顯攝護腺手術應取得病理標本的重要性和必要性。

經過這些年來的臨床檢驗，攝護腺雷射手術的安全性和優越性是無庸置疑的。但是要提醒所有患者，在接受攝護腺雷射手術之前，一定要確定自己已經接受過肛門指診和PSA檢測這兩項最基本的檢查。萬一PSA值超過4.0 ng/ml，縱使經直腸攝護腺切片結果未發現癌症組織，也最好選擇傳統電刀刮除術或可以取得標本的銩雷射切除術以期早日發現潛藏的攝護腺癌症。而不管接受何種手術，縱然病理檢查結果確定良性，仍應每年接受PSA檢測直到75歲。